傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために会社を休み、事業主からの給与の支払いがない場合に支給されます。
支給要件
| (1) | 業務外の病気やけがで療養していることから、仕事に就くことができずに休んでいること。（業務上の病気やけがは対象となりません。） |
|---|---|
| (2) | 連続する3日間を含み、仕事に4日以上就けなかったこと。 |
| (3) | 休んだ期間について、事業主からの給与の支払いがないこと。 |
1日あたりの支給額
支給開始日の属する月以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×３分の２（2／3）
※支給開始日以前の被保険者期間が12か月に満たない場合
● 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額を平均した額
● 28万円〈当該年度の前年度（平成27年）9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額〉
のどちらか少ないほうの額を使用して計算します。
申請手続き
「健康保険傷病手当金支給申請書」に、事業主の証明と医師の意見書の記入を受けて、協会けんぽ東京支部へ提出してください。
| 当てはまる条件 | 添付書類 | |
|---|---|---|
| 障害厚生年金の支給を受けている方 または 退職後に老齢退職年金の支給を 受けている方 |
年金額の 改定なし |
「年金証書」のコピー |
| 年金額の 改定あり |
「年金証書」と |
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| けが（負傷）が原因で申請する場合 | 「健康保険負傷原因届」 |
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| 加害者がいる場合 | 「第三者行為による傷病届」 |
|
事業所担当者の皆様へのお願い
「健康保険傷病手当金支給申請書」の事業主証明欄の記入を求められた場合は、すみやかに証明をお願いします。また、給与を支払った場合、賃金内訳欄には、日給／時間給／欠勤控除等の計算方法をできるだけ詳しく記入してください。ご協力をお願いします。
Point
療養のため仕事に就けなかった日ごとにその翌日から２年を経過すると、時効により申請できなくなります。早めの申請をお願いします。
傷病手当金Ｑ＆Ａ
| Q1 | 支給開始日の属する月以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額の平均が28万円で、休んだ期間中は給与の支払いがなく、5月１日～5月31日の31日間申請した場合、支給額はいくらですか？ |
|---|---|
| A1 | 【計算方法】 標準報酬月額の平均が28万円の日額（9,330円）の3分の2は、6,220円（＝1日あたりの給付額）となります。 6,220円×（31日－3日（待期期間））＝174,160円が支給されます。 |
| Q2 | どのくらいの期間、支給されるのですか？ |
|---|---|
| A2 | 同一の傷病（関連する傷病を含みます。）について、支給を開始した日から最長1年6か月間です。この1年6か月間は暦のうえで計算した期間であって、実際に受給できる期間ではありません。例えば、途中で復職し受給していない期間があっても、支給開始日から1年6か月後に受給期間が満了します。 |
| Q3 | 支給要件の(2)「連続する3日間を含み、仕事に4日以上就けなかったこと」とは、具体的にどういう意味ですか？ |
|---|---|
| A3 | 傷病手当金は、療養のため仕事に就けなかった日から最初の連続する3日間は支給されず、4日目以降から支給されます。この連続する3日間を待期期間といいます。下図の下段Ⓑのように、連続する3日間がなく、待期期間が完成しない場合は、傷病手当金は支給されません。
|
| Q4 | 待期期間は、公休日や有給休暇を取得した日が含まれてもよいのですか？ |
|---|---|
| A4 | 療養のため仕事に就けなかったと認められる期間内であれば、公休日や有給休暇を取得した日であっても待期期間に算入できます。例えば、仕事に就けなかった日から最初の連続した3日間を有給休暇とし、4日目以降を欠勤扱いとしても差し支えありません。 |
| Q5 | 病気療養のため、会社を長期間休むことになりました。どのようなサイクルで傷病手当金を申請すればよいですか？ |
|---|---|
| A5 | 給与の支払いの有無についての事業主の証明が必要になります。1か月単位で給与の締切日ごとに申請されることをお勧めします。 |
●資格喪失後の継続給付
| Q6 | 傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。 引き続き療養のため仕事に就くことができません。退職後の期間についても、傷病手当金を申請できますか？ |
|---|---|
| A6 | 次の２点を満たしていて、退職後も引き続き療養のため仕事に就けない場合は、傷病手当金を申請できます。 ・退職日までに継続して１年以上の被保険者期間（任意継続被保険者の期間を除きます。）があること。 ・退職日に傷病手当金を受給しているか、受給できる要件を満たしていること。また、退職日に出勤していないこと。 退職日まで有給休暇を取得した場合でも、退職日を含む期間の申請が必要です。 |
| Q7 | 退職後も健康保険を任意継続すれば、引き続き傷病手当金を申請できますか？ |
|---|---|
| A7 | 健康保険の任意継続には、傷病手当金の制度はありません。退職後は、国民健康保険等、どの健康保険制度に加入しても、上記 A6 の要件を満たしていれば、引き続き申請できます。 |
他の給付を受けていると、傷病手当金の支給額が調整されます
傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額の360分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、その支給を受けた日以降の傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達するまで、傷病手当金は支給されません。
退職後の傷病手当金（資格喪失後の継続給付）は、老齢厚生年金、老齢基礎年金、退職共済年金等が支給される場合（さかのぼって支給される場合を含みます。）、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢年金等の額の360分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
傷病手当金の額が出産手当金より多い場合は、その差額が支給されます。
失業手当を申請するということは、いつでも仕事に就ける状態であると考えられるため、傷病手当金は申請できません。
協会けんぽ以外の健康保険の方は、加入されている健康保険組合等にお問い合わせください。
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協会けんぽ東京支部
（TEL 03-6853-6111→音声ガイダンス「1」）まで
一般財団法人 東京社会保険協会
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