入院したときや高額な外来診療を受けたときに、「限度額適用認定証」を「健康保険証」とともに医療機関の窓口に提示すれば、自己負担がそれぞれ一定の限度額までに抑えられます。 ただし、差額ベッド代等の保険外の負担額や食事の一部負担額は、対象になりません。なお、70歳以上の方は、「高齢受給者証」を提示することで「限度額適用認定証」の代わりになりますが、被保険者(加入者ご本人)が住民税非課税の場合は、別途申請してください。
※自己負担限度額は、所得区分によって異なります。3ページの「自己負担限度額一覧表」をご参照ください。
| 1 | 「限度額適用認定申請書」に「健康保険証」のコピーを添付して協会けんぽ東京支部へ郵送する。 |
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| 2 | 協会けんぽ東京支部から「限度額適用認定証」が送付される。 |
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| 3 | 「健康保険証」と併せて、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示する。 |
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| 4 | 負担額が軽減された医療費（自己負担限度額）を支払う。 |
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●被保険者が住民税非課税の場合（年齢は問いません。）
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者の「非課税証明書」(利用が7月以前ならば前年度分、8月以降ならば当年度分)を添付して提出してください。添付書類など詳しくは、協会けんぽ東京支部までお問い合わせください。
手続き
| 郵送の場合 | 発行まで1週間程度かかります。日程に余裕をもって申請してください。 |
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| 窓口での発行の場合 | 協会けんぽ東京支部の窓口では、即日発行も可能です。その場合、「限度額適用認定申請書」と「健康保険証」のコピーのほか、本人確認書類（運転免許証など）をお持ちください。代理の方が来所される場合は、代理の方の本人確認書類（運転免許証など）と、被保険者の印鑑が必要です。 |
平成27年1月診療分以降、「限度額適用認定証」を利用した場合の窓口での支払い(計算例)
●1か月間の保険適用の総医療費100万円 ●保険適用の自己負担額30万円の場合
医療機関の窓口での支払いは
*「区分ウ」や下記の計算式については、「限度額適用認定証」が間に合わなかったときなどは高額療養費の申請をしましょうに記載されている「自己負担限度額一覧表」をご参照ください。
「限度額適用認定証」を提示すると
自己負担限度額87,430円で済みます。
自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円－267,000円)×1%=87,430円
「限度額適用認定証」を提示しないと
自己負担額300,000円を支払うことになります。
※後日、高額療養費の申請をすると、212,570円 (300,000円－87,430円) が払い戻されますが、払い戻しは診療月から3か月以上あとになります。
＊上記の自己負担限度額のほか、保険外の負担額や食事の一部負担額は、別途支払う必要があります。
ポイント
「限度額適用認定証」を利用しても、なお、次のいずれかに該当する場合は、別途、高額療養費を申請して払い戻しを受けることができます。
●同一月内に、他の医療機関でも一定額以上の医療費を負担した場合
●同一月内に、同一世帯で他に一定額以上の医療費を負担した場合
●転院等で、医療機関側で多数回該当かどうかの確認がとれず、通常の自己負担限度額が適用された場合
※直近1年間で3回以上高額療養費に該当した方が、4回目以降の自己負担分の払い戻しを請求する場合、自己負担限度額が軽減されます。3ページの「多数回該当」をご参照ください。
利用にあたっての留意事項
| ■ | 「限度額適用認定証」は、申請書を受け付けた月の1日(月の途中から加入した方は加入日)から有効です。 |
|---|---|
| ■ | 申請可能期間は、最長1年間です。 |
| ■ | 「限度額適用認定証」の有効期限が切れた後も必要な場合は、再度申請してください。 |
| ■ | 「限度額適用認定証」の有効期限が切れたときや資格を喪失したときなどは、すみやかに協会けんぽ東京支部までご返却ください。 |
| ■ | 協会けんぽ東京支部以外が発行する「健康保険証」をお持ちの方は、発行元の保険者(健康保険組合等)へお問い合わせください。 |
申請書・届出書の様式が新しくなりました。
必ず新様式への切り替えをお願いします。
●協会けんぽ以外の健康保険に加入されている方は、各保険者(健康保険組合等)にお問い合わせください。
このページの記事の内容に関するお問い合わせは、
協会けんぽ東京支部
（TEL 03-6853-6111）まで
一般財団法人 東京社会保険協会
〒160-8407 東京都新宿区新宿7-26-9
