高額療養費ってなに？
高額な医療費がかかった場合に、自己負担限度額を超えた額を加入者の皆様に払い戻す制度です。
Point
・払い戻しの計算は、1か月単位で行います。
・同じ医療機関にかかった場合でも、外来・入院・歯科は別の計算となります。
・差額ベッド代などの保険外の負担や食事の自己負担額は、払い戻しの対象となりません。
どの部分が払い戻しになるの？
自己負担限度額は所得区分と年齢によって変わります
平成27年1月診療分以降の計算方法です。
| 年齢 | 被保険者の所得区分 | 世帯単位 *1［同一月内（外来＋入院）］ | |
|---|---|---|---|
| 70歳未満 | 区分 ア （標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 〈多数回該当 *2：140,100円〉 |
|
| 区分 イ （標準報酬月額53万～79万円） |
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 〈多数回該当 *2：93,000円〉 |
||
| 区分 ウ （標準報酬月額28万～50万円） |
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 〈多数回該当 *2：44,400円〉 |
||
| 区分 エ （標準報酬月額26万円以下） |
57,600円 〈多数回該当 *2：44,400円〉 |
||
| 区分 オ （被保険者が住民税非課税者等） |
35,400円 〈多数回該当 *2：24,600円〉 |
||
| 年齢 | 被保険者の所得区分 | 個人単位 （外来のみ） |
世帯単位 ［同一月内（外来＋入院）］ |
| 70歳以上75歳未満 | (1) 現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上で 、「高齢受給者証」の負担割合が3割） |
44,400円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 〈多数回該当 *2：44,400円〉 |
| (2) 一般所得者 （(1)、(3) および(4) 以外の方） |
12,000円 | 44,400円 | |
| (3) 低所得者II *3 | 8,000円 | 24,600円 | |
| (4) 低所得者I *4 | 15,000円 | ||
| *1 世帯単位……… | 個々の窓口負担額が21,000円以上となった場合に合算の対象となります。 |
| *2 多数回該当…… | 直近1年間で高額療養費に3回以上該当した方が、4回目以降の自己負担分の払い戻しを請求する場合 （「限度額適用認定証」を利用した月も回数に含まれます。） |
| *3 低所得者Ⅱ…… | 被保険者が住民税非課税者の場合 |
| *4 低所得者Ⅰ…… | 被保険者および被扶養者が住民税非課税者で、年金収入が年間80万円以下等の場合 |
【例】
区分 ウの健保太郎さんが入院。
保険適用となる総医療費100万円のところ、保険証を提示して30万円を医療機関等の窓口で支払った場合。
申請前にチェック!! 高額療養費の留意点
● 同一世帯で同じ月内に窓口負担額が21,000円以上となった加入者が2人以上いる場合などは、窓口負担額を合算して自己負担限度額を超えたときも払い戻されます。70歳以上の方は、窓口負担額が21,000円未満でも合算されます。
● 払い戻しはレセプト（診療報酬明細書）の確認後となるため、診療月から3か月以上かかります。
● 70歳以上の方は、「高齢受給者証」を提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
便利な「限度額適用認定証」をお使いください
「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、自己負担限度額までの支払いで済みます。手続き方法は、『社会保険新報』平成27年10月号をご覧ください。
※70歳以上の方は、「限度額適用認定証」は必要ありません。「高齢受給者証」の提示で自己負担限度額までの支払いとなります。
※所得区分が低所得者に該当する方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
協会けんぽ以外の健康保険に加入されている方は、それぞれの健康保険組合等にお問い合わせください。
このページの記事の内容に関するお問い合わせは、
協会けんぽ東京支部
（TEL 03-6853-6111→音声ガイダンス「1」）まで
一般財団法人 東京社会保険協会
〒160-8407 東京都新宿区新宿7-26-9
