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2016年11月号

紅葉の奥多摩湖
（西多摩郡奥多摩町）

 

被保険者（加入者ご本人）および被扶養者（加入者ご家族）ごとに、同一保険医療機関（外来・入院・歯科外来・歯科入院別）と保険薬局等で同一月内に支払った自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合、高額療養費を請求すると、自己負担限度額を超えた額の払い戻しが受けられます。

高額療養費ってなに？

高額な医療費がかかった場合、自己負担限度額を超えた額をご加入者に払い戻す制度です。

どの部分が払い戻しになるの？

自己負担限度額は所得区分と年齢によって変わります

	被保険者の 所得区分	世帯単位＊1 ［同一月内（外来＋入院）］
70 歳 未 満	区分 ア （標準報酬月額 83万円以上）	252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％ 〈多数回該当＊２：140,100円〉
	区分 イ （標準報酬月額 53万～79万円）	167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％ 〈多数回該当＊２：93,000円〉
	区分 ウ （標準報酬月額 28万～50万円）	80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ 〈多数回該当＊２：44,400円〉
	区分 エ （標準報酬月額 26万円以下）	57,600円 〈多数回該当＊２：44,400円〉
	区分 オ （被保険者が住民税 非課税者等）	35,400円 〈多数回該当＊２：24,600円〉

	被保険者の 所得区分	個人単位 （外来のみ）	世帯単位＊1 ［同一月内（外来＋入院）］
70 歳 以 上 75 歳 未 満	❶現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上で 、「高齢受給者証」の負担割合が３割）	44,400円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％ 〈多数回該当＊２：44,400円〉
	❷一般所得者 （❶・❸・❹以外の方）	12,000円	44,400円
	❸低所得者Ⅱ＊３	8,000円	24,600円
	❹低所得者Ⅰ＊４		15,000円

• ＊１ 世帯単位………個々の窓口負担額が21,000円以上となった場合に、合算の対象となります。
• ＊２ 多数回該当……直近１年間で高額療養費に３回以上該当した方が、４回目以降の自己負担分の払い戻しを請求する場合（ 「限度額適用認定証」を利用した月も回数に含まれます。）
• ＊３ 低所得者Ⅱ……被保険者が住民税非課税者の場合
• ＊４ 低所得者Ⅰ……被保険者および被扶養者が住民税非課税者で、年金収入が年間80万円以下等の場合

申請前にチェック!!　高額療養費の留意点

●同一世帯で同一月内に窓口負担額が21,000円以上となった加入者が２人以上いる場合などは、窓口負担額を合算して、その合算した額が自己負担限度額を超えたときも払い戻されます。70歳以上の方は、窓口負担額が21,000円未満でも合算されます。

●払い戻しは、レセプト（診療報酬明細書）の確認後となるため、診療月から３か月以上かかります。

 

便利な「限度額適用認定証」をご利用ください

「限度額適用認定証」を利用すると、１か月ごと（１日から月末まで）の窓口での支払いが自己負担限度額まで^注１となり、高額療養費（払い戻し）の申請が不要^注２となります。

• 注１　保険医療機関（外来・入院・歯科外来・歯科入院別）と保険薬局等では、それぞれでの取り扱いとなります。差額ベッド代などの保険外の負担額や食事の自己負担額は、対象外となります。
• 注２　同一月内に入院や外来など複数受診がある場合、高額療養費の申請が必要となることがあります。

 

申請前にチェック!!　「限度額適用認定証」の留意点

申請の流れは、『社会保険新報』平成27年10月号をご覧ください。

●「限度額適用認定証」の有効期間は、「限度額適用認定申請書」を受け付けた日の属する月の１日（健康保険の資格を取得した月の場合は、資格取得日）から最長で１年間の範囲となります。

●「限度額適用認定申請書」受付月より前の月の「限度額適用認定証」は、交付できません。日程に余裕をもって申請してください。

●70歳以上の方は、「高齢受給者証」を窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。

「限度額適用認定証」の発行には、１週間程度かかります。余裕をもって申請してください。

協会けんぽ以外の健康保険の方は、加入されている健康保険組合等にお問い合わせください。

このページの記事の内容に関するお問い合わせは、
協会けんぽ東京支部
（TEL 03-6853-6111→音声ガイダンス「1」）まで

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